Когда болит то, чего нет: в Украине провели первую операцию по устранению фантомных болей
Онлайн-обучение у бостонских хирургов, разбор процесса от предоперационной подготовки до наложения швов, создание мультидисциплинарной команды из ортопедов, травматологов, хирургов и нейрохирургов, анестезиологов, психиатров.
Потом семичасовая операция, разбитая на два этапа и проходившая благодаря телемедицине «в присутствии» американских коллег.
И наконец томительное ожидание: что скажет пациент, когда проснется после наркоза? А он сказал лучшее, что могли услышать врачи в такой ситуации: «Я ничего не чувствую».
О том, как это было и почему это важно, kp.ua поговорила с врачами Регионального центра семейного здоровья в Днепре, где проходила уникальная операция.
Фантом мучает более половины пациентов
Фантомными болями называют разного рода неприятные и болезненные ощущения, возникающие после ампутации, когда болит то, чего нет.
Заведующий отделением ортопедии и травматологии Виктор Рокутов. Фото: adm.dp.gov.ua
- Человек при этом не просто ощущает отсутствующую конечность – это называется фантомной чувствительностью, а она у него болит, - говорит заведующий отделением ортопедии и травматологии Виктор Рокутов. - Проблема приобрела сейчас особую актуальность, поскольку участилось количество травм – и боевых, и у мирного населения, сопровождающихся ампутацией. Плюс никуда, увы, не делись ДТП и несчастные случаи, приводящие к ампутации. И это было актуальным всегда в силу того, что эффективного лечения фантомной боли просто нет. Существует множество и медикаментозных, и хирургических методов, направленных на борьбу с ней, но доказанной эффективности они, увы, не показали.
При этом явление это достаточно распространенное, по разным оценкам, фантомная чувствительность возникает у 60-70% пациентов, боль – у более чем половины людей, перенесших ампутацию. Проявляется у всех по-разному – жжением, выкручиванием, судорогами, стискиванием, ощущением, будто попал в капкан или в тело вонзают гвозди. От нескольких минут до дней и ночей напролет, через дни, месяцы и даже годы после ампутации.
Откуда же берется то, чего в понимании здорового человека быть не может и не должно? По словам врача, при ампутации делается культя нерва вместе с мягкими тканями, в которые он со временем прорастает - у кого-то быстрее, у кого-то медленнее. Это приводит к формированию невриномы – утолщению на конце отрезанного нерва, предсказать «поведение» которого очень тяжело.
- При прорастании в окружающие ткани начинается сложное взаимодействие, мозг получает сигнал, и формируется фантомное ощущение или боль, - объясняет Виктор Рокутов. - И главная задача использованной нами методики – изолировать нерв от окололежащих тканей, создать ему некую обособленную муфту, чтобы он прорастал в нее. Она же, в свою очередь, не контактирует с окружающими мягкими тканями и не получает иннервации от центральной нервной системы. Как следствие, блокируется сигнал в мозг и предотвращается появление фантомной боли.
Американские врачи делают такие операции с 2018 года, и их эффективность показывает уверенные 80%. И когда эта методика становится на поток, ее целесообразно делать при первичной ампутации. Ведь если нерв изолировать и «укладывать» сразу, это и технически легче, и с точки зрения профилактики правильно – фантомные боли уже не могут возникнуть.
Колоссальный результат для улучшения качества жизни
Когда же после ампутации проходит много времени, все усложняется. Так, первый пациент днепровских врачей – 47-летний Сергей Михайленко жил с этой болью более 20 лет, потеряв ногу и руку из-за несчастного случая. И операция была непростой – нервы были не на своих местах, с измененной структурой, с образовавшимися невриномами.
Заведующий отделением нейрохирургии и неврологии Владимир Агафонов. Фото: oblrada.dp.gov.ua
- На предоперационном этапе нам нужно было выявить механизм возникновения фантомной боли, определить нерв, который ее вызывает, - рассказывает заведующий отделением нейрохирургии и неврологии Владимир Агафонов. – Когда пациент сказал, что у него «выламывает» кисть при сгибании, нам было понятно, что в здоровой конечности за эти движения отвечает срединный нерв, и мы стали его искать. То есть тот нерв, который раньше вызывал движение в целой руке, а теперь провоцирует фантомную боль в ампутированной. Под контролем УЗИ нашли культю нерва, ввели в нее лидокаин, и как только боль ушла, стало понятно, что именно этот нерв вызывал боли.
Операция была уже делом техники и мастерства хирургов, и больше всего времени ушло на то, чтобы найти расположение нерва – за 20 лет ткани значительно изменились, все срослось и зарубцевалось, анатомия была сильно изменена. По словам нейрохирурга, у обычного пациента, у которого есть конечности и все мышцы расположены анатомически правильно, поиск нерва занимает не более 20 минут.
Первая проведенная в Украине операция была сделана на руке и длилась четыре часа, после недельного перерыва провели трехчасовую на ноге. Через четыре дня после нее Сергей принял душ, надел костюм Деда Мороза и поехал поздравлять внуков.
- Абсолютно неожиданно, что такая простая методика может иметь колоссальный результат для качества жизни пациента, - говорит Владимир Агафонов. – Представьте, что 20 с лишним лет человек страдал от жуткой и постоянной боли, не зная, куда деть эту руку и ногу. Ему было трудно передвигаться, невозможно пользоваться протезом. А теперь он поверить не может, что не болит там, где болело всегда, говорит: «Не представляю даже, как с этим ощущением жить».
Задача хирургов - изолировать отрезанный нерв от окололежащих тканей. Фото: oblrada.dp.gov.ua
Операция бесплатна абсолютно для всех
Как бы это ни казалось странным, при наличии разработанной методики, подготовленных врачей, отсутствии необходимости в каком-то специальном оборудовании для проведения таких операций большой проблемой является поиск пациентов. По словам Владимира Агафонова, людям трудно довериться: за годы страданий от фантомных болей они, как правило, перепробовали множество вариантов - от обезболивающих до гипноза, и ничего не помогло.
Сергея Михайленко долго искать не пришлось: инвалидность не стала для него приговором, он ездит на велосипеде, увлекается моржеванием, записывает ролики на YouTube. Это он в 2014 году переплыл Кременчугское водохранилище, чтобы доказать, что инвалиды – люди с неограниченными возможностями. В общем, человек медийный и открытый миру, так что на экспериментальную операцию согласился быстро, в надежде избавиться от терзавшей его почти полжизни боли. Увы, множество пациентов с ампутацией, отчаявшись, замыкаются дома и продолжают терпеть ежедневные фантомные муки.
Хотя пока, видимо, не готовы и те, кто ведет активный образ жизни. Например, в Национальном паралимпийском комитете в ответ на предложение о помощи обещали подумать, хотя в сборной много спортсменов-колясочников, в том числе с ампутированными конечностями.
Что до обычных людей, многие боятся «сколько мне это будет стоить?».
- И это самый большой страх, который останавливает пациентов, - считает генеральный директор Регионального медицинского центра семейного здоровья Алексей Власов. – И во многих случаях именно поэтому люди обращаются с уже очень запущенными болезнями. Но эти операции будут проводиться абсолютно бесплатно для всех больных. Согласно заключенному договору, все расходы оплачивает НСЗУ – стационарное лечение, хирургическое и нехирургическое. Сейчас наши пациенты в реанимациях, в сложных отделениях, например, в онкогематологии, не покупают ничего – в больнице все есть. Возвращаясь к нашей операции, хочу сказать: мы оплачиваем ее полностью. Во-первых, это не такой большой объем пациентов. Во-вторых, это люди с оформленной инвалидностью, которые всю медицинскую помощь должны получать бесплатно. В-третьих, у нас есть спонсоры, в том числе и американская сторона, которые в случае необходимости могут помочь.
Фантомная боль делает протезирование бессмысленным
Своим опытом врачи Регионального медицинского центра семейного здоровья готовы делиться с коллегами. К тому же вместе с ними проходили обучение у бостонских медиков киевские и львовские хирурги. И есть шанс, что методика устранения фантомных болей со временем будет применяться и в военных госпиталях - сразу же во время ампутации, чтобы не допустить появления фантомных болей спустя время.
- Согласно американским исследованиям, если обработать нерв по такой методике сразу, и образование невром, и возникновение фантомных болей будут минимальны, - отмечает Владимир Агафонов. - А те тысячи людей, которые уже живут с ними после ампутации, теперь имеют возможность облегчить и улучшить свою жизнь.
Противопоказаний к такой операции немного: это пациенты с сахарным диабетом после ампутации из-за гангрены – у них очень тяжело заживают раны, и после ампутаций, связанных с онкологией.
По словам Алексея Власова, важность подобных операций не только в избавлении от страданий, но и в том, что они – первый этап реабилитации перед протезированием. Ведь если не убрать боль, человек не сможет пользоваться протезом, а значит, жить нормальной жизнью. С Сергеем Михайленко именно так и было: протез руки он не носил, потому что руку, которой нет, бесконечно «выкручивало», а протез ноги надевал и терпел, чтобы не передвигаться в инвалидной коляске.
- Поэтому мы очень ждали момента, когда он проснется и скажет, что чувствует, - улыбается директор клиники. – И это был невероятный эмоциональный подъем у всего коллектива, когда и после второй операции у него ничего не болело.
Поэтому, если такая проблема есть, если нужна консультация специалиста, чтобы понять и принять решение – Центр семейного здоровья открыт для всех жителей Украины и готов помочь.
